GUÍA PARA TOMA DE EXÁMENES DE LABORATORIO

PRACTICA DE LABORATORIO

                    

TOMA DE MUESTRAS

OBJETIVO

Adquirir los conceptos y habilidades básicas para una adecuada obtención de muestras sanguíneas.

TOMA DE MUESTRA

Unos de los puntos fundamentales para un adecuado procedimiento y conseguir óptimos resultados en los exámenes de laboratorios es la toma de muestra, lo primero que hay que tener en cuenta es que el paciente generalmente llega al laboratorio porque está enfermo y no debemos olvidar que son seres humanos.

De la persona que  toma la muestra depende que la muestra obtenida sea adecuada, que no existan variaciones pre-analíticas causantes de error, para que los resultados obtenidos sean de la más alta calidad y de manera que el paciente y el médico queden satisfechos con la atención y el médico quede seguro de la confiabilidad y eficiencia del laboratorio.

Dentro de las recomendaciones para una adecuada atención de los pacientes tenemos

·Ser amable, saludar y sonreír. Siempre se debe pensar como nos gusta que nos atiendan. Así como nos gustaría a nosotros, así atender a los demás pensar que es un familiar y atenderlo como tal. Hacer sentir importante al paciente.

· Saber qué cantidad de muestras se necesita y que especificaciones     debe tener la muestra, es decir, si se debe tomar con o sin anticoagulante y que anticoagulante se debe usar, que cantidad de muestra se necesita para el procedimiento y obtener suficiente cantidad de  manera que no se necesite volver a llamar al paciente para tomar nueva muestra.

·  Hacer que el paciente y los familiares se sientan cómodos, el lugar de toma de muestras debe ser agradable, con suficiente luz, espacios y ventilación.

· El profesional que toma la muestra debe transmitir seguridad y profesionalismo en el procedimiento que va a realizar.

·Respetar las normas de bioseguridad. Todas las muestras biológicas son potencialmente infecciosas. Vestir los elementos de protección personal es esencial para estos procedimientos.

ANTICOAGULANTES

Los anticoagulantes son sustancias que como su nombre lo dice previenen la realización del proceso de coagulación, existen diferentes tipos de ellos, en polvo o líquidos, debe seleccionarse siempre el tipo de anticoagulante apropiado para el estudio que se va a realizar y la adecuada proporción de anticoagulante - sangre.

Excepto la heparina, qué actúa impidiendo la acción de la trombina, los otros anticoagulantes fijan el calcio y evitan la coagulación sanguínea. En  hematología el anticoagulante ideal debe cumplir los siguientes requisitos:

·         No alterar el volumen de los eritrocitos

·         No producir hemolisis.

·         Evitar la agregación de las plaquetas.

·         No alterar la morfología de los glóbulos rojos.

Los anticoagulantes más empleados son:

EDTA: ETILEN-DIAMINO-TETRA-ACETATO. Es el anticoagulante usado para la realización de cuadros hemáticos, debido a que conservan mejor la morfología sanguínea.

La concentración de EDTA-K2  recomendada es de 1.5 a 2.2 mg por mililitro de sangre. Esta proporción se debe cumplir porque un exceso o disminución de anticoagulante puede provocar modificaciones leucocitarias o eritroides.

CITRATO DE SODIO: Es al anticoagulante a elección para la determinación de la velocidad de sedimentación y para las pruebas de coagulación. Su mecanismo de acción es la precipitación del calcio. La concentración es de 3.2-3.8% en una proporción de un volumen de citrato de sodio por nueve volúmenes de sangre.

HEPARINA: Generalmente se emplea para exámenes especializados. Es un anticoagulante fisiológico por lo tanto ideal para evitar coagulación sanguínea in vivo. Aunque no altera la fisiología de las células, su uso no es recomendado porque al colorearse los extendidos se producen una coloración de fondo azulada. La heparina de sodio o de litio puede usarse en forma seca o liquida. La proporción aconsejada es 15-20 UI (0.1-0.2 mg) de heparina por 1ml de sangre.

OXALATO: Se utiliza con menos frecuencia y es recomendado igual que el citrato de sodio para las pruebas de hemostasia. Se emplea en forma de solución de oxalato sódico (0.1M) en la proporción de un cuarto (1 volumen de solución y 4 volúmenes de sangre).

Las compañías comerciales proveen los tubos para recolectar la muestra con los respectivos anticoagulantes, es importante tener en cuenta las recomendaciones  del fabricante en cuanto a cantidad de muestra requerida, fecha de caducidad, manera de mezclar, entre otros.

El código de colores internacionales para las diferentes presentaciones de los tubos para toma de muestras es el siguiente:

·         Tapa roja:                           Sin anticoagulante(tubo seco)

·         Tapa lila:                             con EDTA (cuadros hemáticos)

·         Tapa azul:                           con citrato de sodio(coagulación)

·         Tapa verde o blanca:          con heparina

·         Tapa gris:                            con oxalato

·         Tubos separadores de suero, los cuales contienen un gel que permite separar el suero de las células sanguíneas.

AGUJAS

Las agujas estériles presentan varias longitudes y calibres y están diseñadas para encajar en los dispositivos para emplear tubos al vacío o en jeringas. El extremo de la aguja que se inserta en la vena tiene una punta con un lado inclinado (bisel) que debe mirar hacia arriba cuando se inserta en la vena. El tamaño de la aguja más común en los adultos es de calibre 21 con una longitud de una pulgada (2.4 cm) en los niños menores de 5 años se aconseja utilizar agujas de calibre 23 a 25.

RECOMENDACIONES PARA LA RECOLECCIÓN DE MUESTRAS:

ORDEN MÉDICA:

Revisar cuidadosamente  la orden de los exámenes estando seguro de haber entendido claramente la solicitud. Si hay duda en algún o algunos  exámenes es preferible comunicarse con el médico solicitante para aclarar sobre los exámenes que requiere.

ATENCIÓN AL PACIENTE:

·       El primer paso al atender al paciente es saludar, luego lo llamamos por su nombre de manera que se identifique claramente y estemos seguros de la identidad de la persona  a la que le estamos tomando la prueba. Si es un paciente hospitalizado no confiarse de los datos suministrados en la habitación, tales como numero de cama, habitación o  de historia clínica. El paciente se debe identificar con nombres y apellidos, en caso de que no esté consciente o no se pueda comunicar adecuadamente se debe recurrir al jefe del servicio para confirmar la identidad del mismo.

·        El segundo paso es informar al paciente sobre el procedimiento que le   será realizado, él debe sentir que está en manos de una persona profesional y amable, de manera que adquiera confianza y se sienta seguro de que el procedimiento al cual va a ser sometido es necesario para su bienestar .Es importante hacer énfasis que los exámenes a realizar son los solicitados por el médico tratante.

·       Cuando se termine la toma de muestras es conveniente suministrar información  acerca de cuando salen los resultados y cómo hacer para acceder a ellos, es decir si los resultados pasan directamente a la  historia, al médico o el paciente debe recogerlos en determinado horario y lugar.

 SELECCIÓN  DEL SITIO DE VENOPUNCIÓN

Las venas superficiales de la cara anterior del antebrazo son las más comunes para la venopunción. Las tres venas principales que se utilizan son: vena cefálica: ubicadas en la parte superior del antebrazo y del lado del pulgar en la mano; vena basílica, ubicada en la parte  inferior del antebrazo y del lado del dedo meñique de la mano; vena cubital mediana, que conecta las venas basílica y cefálica en la fosa ante cubital (flexión del codo) y es la vena de elección

Si el paciente aprieta el puño después de aplicar el torniquete la vena se torna más prominente. Se debe palpar la vena con los dedos para determinar la profundidad, la dirección y el diámetro. Si en ninguno de los brazos se puede hallar la vena examina las venas del lado dorsal de la muñeca, la mano o el pie. Si el profesional no percibe la vena, se siguiere solicitar la ayuda de un colega de mayor experiencia en este aspecto.

PROCEDIMIENTOS

·        El paciente y el profesional deben estar en posición cómoda y segura.

·        Marcar adecuadamente los tubos y recipientes que van a ser empleados para la toma de muestra, con el nombre del paciente, número de identificación, fecha, examen a realizar, en pacientes hospitalizados se debe anotar el número de la historia clínica, servicio y cama.

·        No debe elegirse un brazo donde haya algún tipo de venoclisis, hematomas o cualquier clase de lesión.

·        Mirar la vena que se va a puncionar, que sea visible y fácil de palpar. Cuando la vena no es fácilmente palpable, se le dice al paciente que cierre y abra la mano, se hace masajes suaves de la muñeca hacia el codo.se debe mirar los dos brazos para estar seguro de elegir el mejor sitio. Decir al paciente que cierre la mano.

·         Limpiar el sitio de la Venopunción con alcohol isopropílico, con círculos concéntricos desde el centro hacia la periferia. DEJAR SECAR AL AIRE.

·     colocar el torniquete con adecuada tensión, de 5 a 10 cm por encima del sitio seleccionado. No debe quedar muy apretado ni permanecer por mucho tiempo, POR UN TIEMPO NO MAYOR DE 30 SEGUNDOS, máximo  un minuto, pues puede producir hemolisis, colapso venoso y dolor. Algunas pruebas es aconsejable realizarlas sin torniquete.

·        Realizar la venopunción con la fijación de la vena con el dedo pulgar 2.5 a 5 cm por debajo del sitio e insertar la aguja con el bisel hacia arriba con un ángulo de 15 grados entre la aguja y la piel. Recolectar los tubos respetando el orden correcto de extracción con la inversión de cada tubo de inmediato después de la recolección. Se recomienda el siguiente orden de extracción cuando se toman varias muestras a partir de una sola venopunción. El propósito es evitar errores en los resultados debidos a contaminación cruzada por los aditivos de los tubos:

ORDEN DE LA TOMA

CONTENIDO DEL TUBO	TAPÓN	ÁREA DE USO	MEZCLADO
Hemocultivo	Botella	Microbiología	5 veces
Citrato de sodio	Azul	Pruebas de coagulación	3 a 4 veces
Tubo con gel separador	Amarillo	Química clínica	5 veces
Sin anticoagulante con silicón	Rojo	Química clínica, banco de sangre, serología	5 veces
Heparina sodio/litio	verde	Química clínica	8 a 10 veces
EDTA	Lila	Hematología, banco de sangre	8 a 10 veces

·        Cuando se finaliza el procedimiento, colocarle un algodón y se le indica al paciente que doble el brazo o que haga presión con los dedos de tal manera que presione el algodón en el lugar de la Venopunción por más o menos cinco minutos y que mantenga la mano abierta.

·        Si el sangrado no  se detiene, aplique presión constante sobre la herida durante 10 minutos o más, si el problema persiste buscar ayuda con el jefe superior o el médico tratante.

·       Todo el material empleado debe ser desechado según lo indicado en los respectivos protocolos sobre manejo de desechos en los recipientes respectivos.

Los homogenización de los tubos es un punto importante para la observación y adecuación de la muestra de esta manera se evitara la formación de coágulos o micro coágulos, el retraso en la retracción del coaguló.

Se considera como una mezcla cada dos giros como se observa en la gráfica.

QUE HACER SI EL PACIENTE DE DESMAYA DURANTE EL PROCEDIMIENTO

·         Retirar inmediatamente el torniquete y la aguja del lugar de la punción

·       Sostener el paciente con fuerza para evitar que se caiga y se golpee, solicitar ayuda a las personas que estén cerca.

·        Colocar sobre el lugar de la venopunción un apósito y sostenerlo con presión para evitar que siga sangrando.

·      Acostar al paciente en el suelo o en una camilla y levantar las piernas (posición de trendelemburg). Tener en cuenta que en el lugar debe haber ventilación apropiada para que el paciente pueda respirar adecuadamente.

·        Colocar un algodón impregnado de alcohol en la nariz del paciente.

PUNCIÓN CAPILAR

Se considera un paciente neonato desde el momento de nacer hasta el mes de vida y paciente pediátrico desde este momento hasta los 12 años. La punción capilar se siguiere para los niños hasta los dos años aproximadamente, cuando el niño empieza a caminar, se puede realizar en el talón. En pacientes adultos se puede considerar cuando existan situaciones que impidan la punción venosa. La punción capilar se puede realizar en el dedo y en el talón.

PUNCIÓN DEL DEDO

Se puede realizar en adultos en los cuales la punción venosa es difícil y la cantidad requerida para  el análisis es mínima.

El sitio de punción a elección es la zona lateral del dedo anular o medio ya que son los dedos menos dominantes en los movimientos de la mano. Estos representan dos ventajas, un menor desarrollo de la capa de queratina, lo que facilita la penetración de la lanceta  y la menor molestia para el paciente.

PUNCIÓN EN TALÓN

Es el método de elección para los pacientes neonatos y los niños antes de que empiecen a caminar. El sitio a elección son las aéreas laterales del talón.

PROCEDIMIENTOS

• Preparar el material necesario: lancetas, algodón, agua destilada, tubos para la recolección debidamente marcados.
• Lavarse  las manos y colocarse los guantes.
• Apretar el dedo seleccionado de manera que muestre congestión venosa o hacer suaves masajes en el lado del talón donde se va a realizar la punción
• Limpiar el sitio de punción
• Tomar una lanceta nueva estéril y desechable y realizar una punción rápida y segura
• Desechar la primera gota
• Recolectar las gotas de sangre necesarias evitando presionar demasiado fuerte el dedo
• El orden de tomar la punción capilar es:

Contenido del tubo	tapón	Área de uso	Mezclado
EDTA	lila	Hematología, banco de sangre	20 veces
Heparina sodio/litio	verde	Química clínica	10 veces
Sin anticoagulante	rojo	Química clínica	10 veces
Con gel separador	amarillo	Química clínica	5 ve4ces

En el caso de punción capilar no es recomendable obtener una muestra para las determinaciones del área de coagulación, debido a que esta no será confiable al ser una mezcla de sangre, tejidos y líquidos extra tisular.

MATERIALES, REACTIVOS Y EQUIPOS

·         Equipo completo de bioseguridad.

·         Jeringa 5 ml, aguja calibré 21

·         Adaptador para los tubos al vacío (camisa o holder)

·         Tubo tapa lila al vacío (EDTA)

·         Torniquete

·         Vacutainer

·         Laminas nuevas

·         Algodón, agua destilada.

COMPETENCIA ASOCIADA

Apoyar La Definición Del Diagnóstico Individual De Acuerdo Con Guías De Manejo Y Tecnología Requerida.

RESULTADOS DE APRENDIZAJE ASOCIADOS A LA COMPETENCIA.

·    Verificar condiciones físicas y emocionales de la persona.

·    Tomar, confrontar e informar valores de las constantes vitales.

·    Orientar a la persona y familia sobre condiciones pre y post de toma de muestras y pruebas diagnósticas.

·    Realizar actividades de enfermería para toma de muestras y pruebas diagnosticas.

· Tomar muestras para exámenes de laboratorio, según orden medica, delegación realizada y protocolos vigentes.

·    Asistir a la persona durante la realización de pruebas diagnosticas,interpretar, reportar y registrar los resultados de las pruebas diagnósticas.